Al Dirigente Scolastico della Scuola …/ del Liceo … / dell’Istituto …

Oggetto: dichiarazione dei servizi pre-ruolo ai fini della ricostruzione della carriera.

Il/la sottoscritto/a (Cognome e Nome) …………………………...………………., nato a ……………………………………… e residente a ……….…………………………… Prov. ……………., in via ………………………………..………………….………., immesso in ruolo ai sensi della legge ………..………….… del ……… ………..……., a decorrere dal ………………, in qualità di insegnante di …………..…..………….…….., attualmente in servizio presso codesta Scuola … .…./Istituto . .…../Liceo …. …, avendo superato il periodo di prova il …………….. dichiara, ai sensi e per gli effetti dell’art. del R.D. 28/6/1933 n° 704, dell’art. 5 della legge 15/2/1958 n° 47, degli artt. 13 e 145 del T.U. approvato con D.P.R. 29/12/1973 n° 1092 e dell’art. 3 del D.P.R. n. 351 del 28/4/1998, le seguenti attività pubbliche e private svolte prima della nomina in ruolo:

1) anno scol. ………….;

2) anno scol. …………;

3) anno scol. …………;

4) …………………….;

5) …………………….;

6) ……………………. .

Il/La sottoscritta …………………… dichiara, inoltre, di aver frequentato l’Università degli Studi di …….……… negli anni accademici ……….; ………..; ………..; ……….; ……. e di aver conseguito la laurea in ………………. la cui durata è di …… anni.

Il/La sottoscritta, ai sensi e per gli effetti della legge 576/1970 e successive modificazioni e integrazioni, chiede il riconoscimento dei servizi pre-ruolo pubblici e privati sopra dichiarati ai fini della ricostruzione della carriera, per i quali non è in godimento di pensione. A tal fine allega i seguenti documenti:

a) certificato di servizio rilasciato da …………………….;

b) ………………………………………………………….;

c) …………………………………………………………..;

d) certificato della durata legale del corso di studi rilasciato dall’Università degli Studi di …………….. .

(Indicare i documenti allegati, titoli di studio e certificati di servizio pubblici e privati)

……………………..…….., ………… .

Città data

Con Osservanza

.………………………….

Firma leggibile